整形外科一般

一般整形外科

部位（症状）別でみる整形外科領域の主な疾患

腰部脊柱管狭窄症

病態

脊柱管とは脊椎の神経の通り道（トンネル）のことです。脊柱管は背骨、椎間板、関節、黄色靱帯などで囲まれています。変形した椎間板、肥厚した靭帯、 突出した骨の棘により神経の通り道である脊柱管や、脊柱管の十字路（椎間孔）が狭くなり、神経を圧迫され、神経の血流が低下し、症状がでます。

症状

立位、歩行時の下肢のしびれ、痛みがあり、足を引きずり、休憩しないと歩けなくなります（「間欠性はこう」と言います。）腰を曲げた前かがみの姿勢や、椅子に腰をかける姿勢をとると、神経の通り道が広がり、症状は軽減します。

腰痛は強くはなく、初期の場合、安静時の症状はほとんどありません。下肢の筋力の低下、排尿障害、肛門周囲のほてり、こむらがえりを起こすこともあります。

検査

MRI検査で診断します。

MRIは脊柱管という神経の通路の広さ、椎間板、関節・靭帯・神経まで確認ができます。特にMRI所見で症状を説明できるかが重要です。

治療

薬物治療やリハビリを行います。薬物治療は神経障害性疼痛に対する薬で神経の興奮を鎮めて痛みを和らげます。神経の血流をよくするリマプロストや神経の回復を促すビタミンB12も併用します。

リハビリでは症状の軽減、筋肉をほぐし、筋力強化や、腰部の神経を刺激しない動作を獲得します。下半身や体幹の筋力トレーニング、胸郭、股関節周囲の問題へのアプローチも行います。

保存的治療で４割は症状の改善し、10年以上維持できたという報告もあります。症状の増悪が見られてから手術を行っても治療成績に差はなく、まずは保存的治療を十分に行います。

肩腱板断裂

病態

症状

肩の痛み、のひっかかり感、肩が挙がらないなど様々です。

診断

MRIにより腱板断裂部位や炎症の部位を評価します。

治療

〈若年者（10-40歳）（スポーツ選手）〉　

不全断裂（表面の断裂）は肩甲骨の位置の異常、肩の後方の硬さが原因で痛みが起きている場合があります。リハビリで原因を取り除くことで、肩の痛みは消失することも多いです。

一方、スポーツ中の急性の完全断裂（全層断裂）は手術が必要な場合があります。

〈中高年の場合〉

まずは保存的治療を選択します。

鎮痛薬、ステロイド注射にて炎症・痛みを取り除きます。

温熱、ストレッチ、肩の可動域訓練、肩周囲の筋力強化を行います。

腱板を構成する筋肉が萎縮したり、脂肪に置き換わると、手術後の治療成績が低下するため、手術を希望される場合は早期に専門医へご紹介させて頂きます。

手根管症候群

病態

症状

親指・人差し指・中指の断続的なしびれ・痛み・感覚の低下が起こります。

手根管を手のひら側から叩くと手指にしびれが広がります。

症状が進行すると親指を動かす筋肉が萎縮してしまいます。

検査

当院では神経伝導速度検査装置を用いて、確定診断まで行います。

治療

手首の安静、ビタミンB12、ステロイド注射など保存的に経過をみます。

保存的治療が無効な場合は、手術（手根管開放術）を勧めさせていただく場合があります。

肘部管症候群

病態

症状

小指や薬指の痺れ、手のひら・手の甲の感覚が鈍くなったり痺れてきます。

手の指の変形したり、手の甲の筋肉が萎縮してへこみ、握力が低下します。

検査

神経伝導速度検査を行い確定診断となります。

肘のMRIにより神経の炎症や腫瘍を調べることもあります。

頸椎MRIで頚椎症による痺れの合併がないか確認が必要です。

治療

ビタミンB12の内服

神経の安静（肘を90度以上曲げない、職場の椅子を高くするなど）

にて経過観察をします。

神経の周りに局所麻酔とステロイドの混合液を注入し、神経と周囲の組織との癒着はがしたり（ハイドロリリース）、ステロイドにより神経の炎症をとり除くことで、痛みやしびれが和らぐことがあります。

スポーツ選手の場合は、筋肉のストレッチやスポーツ動作不良を改善、肩甲骨周囲のストレッチを行います。

野球選手は、肘下がりの投球ではなく、体幹を使った投球動作への変更をお勧めします。

症状が進行し、筋肉の萎縮が強くなった場合、筋肉の回復はしにくいです。手指の運動麻痺、筋萎縮、神経伝導速度が低下を１つでも当てはまれば、早期に手術を検討します。

リウマチ

関節リウマチは、免疫システムが自己の関節の滑膜に反応し関節炎を引き起こす疾患です。朝の手のこわばりから始まり、手足の小さな関節の腫れや痛みなどが起こります。関節炎を放置すると関節軟骨が減少し、関節痛や変形等により日常生活で様々な問題がおこります。（リハビリテーションも行います）

スコアの合計が6点以上で関節リウマチと診断

1関節以上の腫脹（滑膜炎）があり、他の疾患では説明できないことを前提とし、レントゲン像で骨びらん（リウマチ特融の骨破壊所見）が確認されたらその段階で関節リウマチと診断します。リウマチを疑う画像所見がなければリウマチの診断基準に基づきスコアリングを行い診断します。

当院では、日本リウマチ学会ガイドラインに準拠し、個々の患者さまの状態に合わせて抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）や生物学的製剤（バイオ製剤）を使って速やかに関節炎を抑えます。定期的に血液検査や画像検査を行い、治療効果判定や副作用に注意を払い、安全性を優先し適切に治療をおこないます。

骨粗しょう症

当院では日本骨粗しょう症学会推奨のDEXA法による腰椎と大腿骨の骨密度を測定いたします。さらに、定期的に骨密度、採血などを行い、患者様お一人お一人の身体や状態に合わせて薬剤を選択し、最適な治療をご提案いたします。

骨密度測定器

骨粗鬆症とは

骨の内部がすかすかになり（骨の量が低下し）、骨折しやすくなる病気です。

骨の強度は「骨密度」と「骨質」によって決まります。鉄筋コンクリートでいうところの「骨質」は鉄筋の本数と太さに相当します。一方、「骨密度」はコンクリートに相当します。「骨密度」と「骨質」の改善し、骨の強度を高め、最終的に骨折を予防することが骨粗鬆症治療の目的です。

症状

骨密度が低下しても痛みはほとんど感じない場合が多いです。しかし、転倒したり、重いものを持ち上げたりする際に骨折しやすくなります。例えば、腰椎圧迫骨折（腰骨）や橈骨遠位端骨折（手首）、大腿骨頸部骨折（足の付け根）、骨盤などが発生します。骨折すると激しい痛みで身動きがとれなくなったり、骨折の後遺症により、背中が丸くなり、筋力が低下して、立位姿勢や歩行が難しくなり、寝たきりになる場合もあります。

原因

※骨粗鬆症のリスクが高い方は以下のような特徴があり、この条件に当てはまる方は骨密度検査を受けることをお勧めします。

• 頻繁に骨折歴がある
• 両親に大腿骨近位部骨折歴がある
• 喫煙や、過度な飲酒をする（ビール換算で毎日コップ３杯以上摂取する方）
• ステロイドを定期的に内服中、あるいは過去に３ヶ月以上の服用歴がある
• 関節リウマチ、糖尿病、甲状腺機能亢進症の方
• 45歳未満で早期閉経された方

骨粗鬆症の診断

骨粗鬆症の診断には、原発性（老化）と続発性（老化以外に明確な原因があるもの）の2つのタイプが存在します。原発性骨粗鬆症（以下、骨粗鬆症）は過去の骨折歴と骨密度測定の結果から診断されます。

当院では日本骨粗鬆症学会推奨のDEXA法による骨密度測定装置を採用しており、腰椎と大腿骨の骨密度を精密に測定いたします。この検査は痛みのないもので、約5分程度で完了します。女性は男性よりも骨粗鬆症のリスクが高いため、女性は55歳以上、男性は60歳以上の方に骨密度測定をお勧めしています。”

骨粗鬆症の治療

骨がカルシウム、リンなどのミネラルとコラーゲンというたんぱく質から構成されており、骨吸収と骨形成のバランスは運動負荷で維持されます。運動による骨へのストレスと、骨を構築する材料であるカルシウムとたんぱく質の摂取も重要です。治療法は大きく以下の3つに分かれます。

• 食　事
• 運動療法
• 薬物療法

食事

カルシウムは1日に700-800mgを目指して摂取しましょう。ビタミンDは、腸からのカルシウム吸収を促進するだけでなく、腎臓からのカルシウム排泄を抑制する役割も果たします。日本人の中にはビタミンD不足の人も多いため、ビタミンDの摂取も忘れずに行いましょう。

カルシウムを多く含む食品

牛乳、乳製品、小魚、緑黄色野菜、大豆製品

ビタミンDの摂取

鮭、ウナギ、サンマ、きのこ

タンパク質

肉、魚、卵、乳製品

運動（転倒予防）

1日30分程度のゆっくりとしたウォーキング（1日8,000歩、週3回以上）をお勧めします。また、1日15分程度の日光浴で皮膚からビタミンDが生成されます。背筋強化運動、両下肢の柔軟体操、筋力バランス訓練も行いましょう。

背筋強化訓練は、1日10回、週5回行うことで背骨の骨折を予防できると言われています。

当院では理学療法士の元、トレーニングマシンを使用し、筋トレ・運動習慣を習得できるよう指導させて頂きます。

薬物治療

ビスホスホネート薬

骨粗鬆症治療の世界中で広く使用されている第一選択薬です。骨に沈着し、破骨細胞が骨を壊す（血液中に骨が溶け出す）のを防ぐことで骨密度が上昇します。腰椎の骨密度は３年間で約１０％上昇するといわれており、骨折抑制効果は６０％とされます。副作用としては、非定型骨折や顎骨壊死などがあります。

非定型骨折

何もしていないのに突然（非外傷性）または、わずかな外力によって大腿骨転子下、近位大腿骨骨幹部、近位尺骨骨幹部などに生じる水平横断型の骨折です。骨折が起こる数週間～数か月前に骨折発症部位に前駆痛が認められる場合があります。ビスホスホネートにより古い骨が長年蓄積して、骨質が低下することが原因といわれています。ビスホスホネート投与開始から５年以上経過すると発生しやすいとされます。当院では定期的に骨代謝マーカーのモニタリングを行い、リスクを評価し、リスクが高いと判断した場合は、休薬や薬剤の変更を適宜行います。

顎骨壊死

薬物投与開始から1年くらい経過してから歯肉の腫れや痛み、口内炎などが生じるとされます。歯周病や口の中の衛生状態が良くない方は発症リスクが高いと言われています。ビスホスホネート投与した患者さんの顎骨壊死の発症率は約0.01~0.025%とされます。

中村整形外科皮フ科では、顎骨壊死と骨折リスクを勘案し、歯科医師・薬剤師と連携して骨粗鬆症治療に取り組んで参ります。

SERM（サーム）

エストロゲンは破骨細胞に直接作用し、古い骨が壊れるのを防ぐ働きがあります。しかし、閉経すると体内のエストロゲンの分泌が低下し、破骨細胞の働きが活発になり、骨密度が低下してしまいます。

SERM（サーム）は骨に対してエストロゲンに似た作用を示し、骨密度上昇効果、骨折防止効果を示します。一方で、子宮や乳房に対してはエストロゲンに似た作用は示さず、子宮がんや乳がんの発症リスクをむしろ低下させると言われています。SERMは骨密度上昇と胸腰椎圧迫骨折の予防効果は知られています。顎骨壊死や非定型骨折の心配が少なく、骨密度の低い中高齢の女性に使用することが多いお薬です。一方で、大腿骨近位部骨折やその他の骨折に対する予防効果はあまり期待できません。

活性型ビタミンD（エディロール、アルファカルシドール）

腸管からのカルシウムの吸収を高める働きがあります。ビスホスホネート薬やSERM、デノスマブと併用して用いられることもあります。血液中のカルシウム濃度が高くなりすぎたり、尿管結石を起こす場合があるので注意が必要です。定期的に採血や尿検査により血液中のカルシウム濃度、尿中カルシウム濃度を測定することが大切です。

抗RANKL抗体（プラリア）　注射製剤

破骨細胞の働き（古い骨を壊す働き）を抑え、骨密度を高め、骨折を予防する効果が期待できます。６か月に１回の注射製剤なので、投与間隔が長いのが特徴です。投与期間についての制限は特にありません。注射製剤のため効果も高い分、低カルシウム血症には注意が必要です。骨折予防効果・副作用の低減させるために、通常、ビタミンＤあるいはカルシウム製剤を併用します。投与後に定期的に採血検査を行います。

プラリアは休薬後、急激に骨量減少と脊椎圧迫骨折のリスクの増加するため、治療を自己判断で中止せず、必ず医師と相談をしてください。

※骨折の危険性が高い以下の方には注射製剤を勧めることがあります。

• 骨密度が低い方
• 背骨や足の付け根で骨折歴がある方
• 高齢の方
• 足の付け根を骨折した家族がいる方

テリパラチド（テリボン）　注射製剤（２年間）

骨芽細胞を刺激し、骨の形成を促し、大腿骨、腰椎など様々な部位で高い骨折予防効果があります。現在のところ、生涯での使用期間は２年間です。週２回在宅自己注射製剤もあります。骨折の危険性が高い骨粗鬆症患者さんに対して使用されます。

抗スクレロスチン抗体（イベニティ）月１回の注射製剤（１年間）

骨の形成を促し、骨の吸収を抑える2つの作用により、骨密度を増やして骨折を強力に予防します。この治療は、骨折の危険性の高い骨粗鬆症の方に使用されます。

イベニティの投与は、1か月に1回、12か月間（1年間）医療機関で注射を行います。治療が完了した後は、別の薬物を使用して骨粗鬆症治療を継続することがあります。ただし、過去1年以内に心血管障害や脳血管障害を起こした経験がある方は、イベニティの使用を避ける必要があります。

骨粗鬆症Ｑ＆Ａ